Cirugía bariátrica: tratamiento efectivo para la obesidad mórbida

Esta condición se ha vuelto uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial, con una alta proporción de países que presentan más de un 30% de su población con exceso de peso. La tasa de aumento anual en la prevalencia de obesidad en Estados Unidos y Europa es de aproximadamente 0,25, mientras que en países de Asia, África y Latinoamérica llega a ser entre 2 a 5 veces mayor, demostrando que hay una diferenciación en el aumento de la obesidad de acuerdo al nivel de ingreso de los países.

Según cifras de obesidad y sobrepeso la Organización Mundial de la Salud, se observa que entre los años 1980 y 2008 el promedio de Índice de Masa Corporal (IMC) a nivel mundial incrementó en 0,4 kg/m2 por década en hombres y en 0,5 kg/m2 en mujeres. A pesar de las multiples terapias conservadoras con dieta, ejercicios y algunos fármacos que son utilizados ampliamente, la evidencia señala que en pacientes con obesidad mórbida estos métodos muy rara vez obtienen resultados satisfactorios.

La cirugía bariátrica es considerada, hasta el momento, el único tratamiento que ha producido resultados en un buen porcentaje de pacientes, en el manejo de la obesidad mórbida, y esto no solo en cuanto a reducción de peso, sino que también se obtiene impacto en el manejo de las distintas comorbilidades. No por esto debe considerarse una panacea, la cirugía de la obesidad altera la fisiología y cambia los hábitos de los pacientes, pero no es curativa. Por ello, debe asignarse en cada caso, de forma consensuada, la técnica más apropiada según la bibliografía médica, sus riesgos y beneficios, y la experiencia del equipo quirúrgico.

Ahora bien que, y para quien es la pregunta central de este escrito, en la cirugía bariátrica se han desarrollado una serie de técnicas que se podrían clasificar de 3 formas, dependiendo del mecanismo que es utilizado para inducir la pérdida de peso:

• Malabsortivos (derivación biliopancreática),
• Restrictivos (gastroplastía vertical y banda gástrica)
• Mixtos ("bypass" gástrico).

Aunque estos tres procedimientos mencionados logran resultados aceptables, el "bypass" gástrico se ha convertido en el "gold standard" del tratamiento quirúrgico de la obesidad, debido a que ofrece una adecuada reducción de peso, sin aumentar la mortalidad ni los efectos adversos; además, reduce de manera importante la prevalencia de patologías como la hipertensión arterial y diabetes tipo 2. No obstante, Buchwaldy colaboradores, en un metaanálisis de 136 estudios y 22,094 pacientes, comparando varios tipos de cirugía, encontraron que independientemente del procedimiento, la cirugía bariátrica mejora o resuelve enfermedades como Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y apnea del sueño, en más del 80% de los pacientes obesos que padecen alguna de estas patologías.

Vamos ahora con el quien, se define como paciente portador de obesidad mórbida, candidato a Cirugía, a partir de las recomendaciones del panel de consenso del National Institute of Health de los EE.UU., que datan de 1991, a un individuo con IMC mayor de 40 Kg/m2 o de 35 Kg/m2 si asocia comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia y otras patologías. Sin embargo, en los últimos años y debido a factores como: buenos resultados del tratamiento quirúrgico, disminución importante de la morbimortalidad, aplicación de la técnica laparoscópica con todos sus beneficios, pobres resultados de la terapia médica y difíciles de mantener al largo plazo; en la práctica clínica son cada vez más los centros de obesidad que indican el tratamiento quirúrgico para pacientes portadores de IMC entre 30 y 35 kg/m2, especialmente sobre 32 kg/m2, en la medida que tengan comorbilidades metabólicas y que constituyen parte importante del foco a tratar, como son la diabetes mellitus y dislipidemias severas.

La Federación Internacional de Diabetes, en una reciente declaración, recomienda el tratamiento quirúrgico para personas con diabetes tipo 2 asociada a obesidad (IMC ≥35 kg/m2) y, bajo algunas circunstancias, para pacientes que tienen IMC entre 30 a 35 kg/m2, como Hb glicosilada 7,5%, a pesar de estar tratados con la óptima terapia convencional, especialmente si el peso está aumentando o existen comorbilidades que no logran ser controladas con la terapia estándar. Una revisión Cochrane del año 2009 concluyó que la cirugía bariátrica produce mayor pérdida de peso que el tratamiento convencional en obesidad clase I (IMC > 30 kg/m2) y en obesidad severa, acompañado por mejorías en las comorbilidades como diabetes mellitus 2, hipertensión arterial y mejoría en la calidad de vida.

Hasta hace muy poco, el rango de edad para indicar cirugía bariátrica era de 18 a 65 años, sin embargo, datos recientes muestran que los adolescentes y los pacientes de 70 años también pueden beneficiarse de este tratamiento, sin aumentar los riesgos. Las contraindicaciones específicas para realizar cirugía bariátrica son: alcoholismo, abuso de drogas (activos) y la presencia de patología psiquiátrica no controlada o descompensada. También se considera una contraindicación muy relevante cuando el paciente no es capaz de comprender el procedimiento, sus riesgos, sus beneficios, la evolución esperada; ni será capaz de emprender los necesarios cambios en el estilo de vida que se requieren para el éxito de la intervención, hay que hacer énfasis que la cirugía no es la panacea y requiere un gran compromiso del paciente para su éxito.

La evaluación del paciente candidato a cirugía bariátrica involucra a múltiples disciplinas. Tiene por objeto diagnosticar cuál es el estado fisiológico del paciente, identificar objetivamente la presencia de factores que lo convierten candidato a ser tratado quirúrgicamente y pesquisar comorbilidades relevantes que deban ser manejadas para optimizar resultados. Esta optimización puede necesitar especialistas como cardiólogos, neumólogos, gastroenterólogos, neurólogos, traumatólogos y psiquiatras. Las evaluaciones iniciales son efectuadas por el cirujano bariátrico y el nutriólogo. La evaluación psicológica, hoy por hoy, es requisito fundamental. Un tema importante de las evaluaciones iniciales son la entrega de información al paciente, explicarle potenciales riesgos y beneficios, y decidir siempre sobre la base de una recomendación terapéutica multidisciplinaria.